תביעות ביטוח

תביעות ביטוח

תביעות ביטוח

תביעות ביטוח

מה עושים כשחברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח?

בחיי היום יום לכל אדם יש כמה סוגי ביטוחים.

בעלי רכב יבטחו את רכבם, בעלי דירה יבטחו את דירתם ורבים ידאגו לביטוח חיים הולם שיבטיח אותם ואת משפחתם במקרה של צרה.

הביטוחים נערכים בתקווה שלא יהיה בהם צורך אך מתוך מחשבה שאם צורך שכזה יתעורר, יהיה מי שיעמוד לצד המבוטח ויפצה אותו בגין נזקיו.

הנזקים בגינם מוגשות תביעות ביטוח יכולים להיות נזקי רכוש, כמו במקרה של תאונת דרכים ונזק לרכב, פריצה לדירה וכדו'.

הנזקים יכולים להיות גם נזקי חבות כלפי צד שלישי כלשהו, כמו במקרה בו פגע רכבו של המבוטח ברכב השכן וגרם לו נזק.

סוג נוסף של נזקים מתייחס לפגיעה ונזק גוף למבוטח עצמו כמו במקרה של תאונה בה נפגע בגופו או אף מחלה שתקפה אותו וגרמה להשבתתו מעבודה חס וחלילה.

במקרים שצויינו כמו רבים נוספים, המבוטח נקלע ללחץ כלכלי כלשהו עקב הצורך להוציא מכיסו סכומים בלתי מתוכננים או עקב פגיעה ביכולת ההשתכרות שלו והפחתה בהכנסות המשפחה, בשעה שההוצאות לא רק שאינן קטנות אלא לעיתים אף גדלות בעקבות האירוע.

בנסיבות אלו המבוטח מצפה שחברת הביטוח תפצה אותו בהתאם לתנאי הפוליסה שרכש ותאפשר לו לשקם את עצמו ואת נזקיו במהירות האפשרית על מנת להמשיך בשגרת יומו. הרי לצורך כך רכש את פוליסת הביטוח והסוכן שמכר לו אותה הבטיח לו שיעמדו לצידו ביום סגריר.

לעיתים, לחברת הביטוח יש תכניות אחרות והמבוטח עלול לקבל מכתב המבשר לו על כך שתביעתו נדחתה.

הסיבות לדחיית תביעות ביטוח רבות ומגוונות ויכולות לכלול טענה בדבר העדר כיסוי בפוליסה שרכש, הפרת תנאי הביטוח, אי קיום חובת הגילוי ועוד.

אדגים כאן כמה סיבות אפשריות:

העדר כיסוי בפוליסה – המבוטח רכש פוליסה לביטוח תכולת בית העסק אך לא הרחיב את הפוליסה על מנת לכלול כיסוי פריצה. אירעה פריצה והתביעה נדחית בהעדר כיסוי. במצב שכזה יש שני דברים שניתן לעשות:

אם המבוטח סבור שביקש את הכיסוי הביטוחי בעת עריכת הפוליסה וההשמטה איננה באשמתו, עליו לפנות לסוכן הביטוח ולהוכיח את טענתו. אם הסוכן מודה בכך שהעניין נובע מטעותו, הוא יפעל מול חברת הביטוח לתיקון המעוות ובהעדר פעולה שכזאת או בהעדר תוצאות משביעות רצון, יוכל המבוטח לתבוע את סוכן הביטוח על הנזק שנגרם לו. כמובן שאם הסוכן מכחיש שהתבקש הכיסוי האמור והמבוטח בטוח בצדקתו, פתוחה בפניו הדרך לפעול בזירה המשפטית באמצעות שכירת שירותיו של עורך דין ביטוח הבקיא בתנאי הפוליסות ובהתנהלות הקשורה בהוצאת פוליסות ביטוח.

במקרה שאכן המבוטח לא ביקש הכיסוי, הוא יכול לפנות בבקשה לקבלת תשלום לפנים משורת הדין, שאיננו קשור בתנאי הפוליסה ומבוסס על שיקולים מסחריים.

 הפרת תנאי הביטוח – הפוליסות כוללים תנאים מוקדמים לקיום הכיסוי הביטוחי, כשבביטוחי רכוש התנאים הנפוצים מתייחסים לאמצעי המיגון הנדרשים. במקרה של העלאת טענה שכזאת הקשורה בתנאי המיגון,  המבוטח יכול לפעול בשתי דרכים: או להוכיח שהתנאי לא הופר (לדוגמא: בניגוד לטענת חברת הביטוח מערכת האזעקה שנדרשה אכן פעלה כשורה) או להוכיח שהפרת התנאי איננה רלבנטית לאירוע ולתוצאותיו (לדוגמא: נדרש מנעול מסויים בדלת הכניסה לדירה, מנעול שכזה לא הותקן אך בפועל הפריצה אירעה דרך החלון כך שהעדר המנעול לא השפיע על התוצאה).

אי קיום חובת הגילוי – מדובר באחת הטענות הנפוצות בעת הגשת תביעת סיעוד או בריאות. חברת הביטוח טוענת שהמבוטח לא גילה בעת הקבלה לביטוח את דבר קיומו של פגם גופני כזה או אחר ושאילו היה מגלה זאת, יתכן שחברת הביטוח היתה כופפת את הפוליסה לתנאים מיוחדים כגון תוספת פרמיה, החרגת האיבר הפגוע מהכיסוי או אף אי קבלת המבוטח לביטוח. הדרך להתמודד עם טענות אלו הינה להוכיח שהמבוטח לא נשאל על כך ושבנסיבות הרלבנטיות ובהתייחס למצופה מהאדם הממוצע, לא היה אמור לדעת שעליו לגלות את העניין בגינו נדחית התביעה.  לחילופין ניתן לטעון שהמבוטח לא היה מודע לבעיה הבריאותית, לא נבדק לאחר גילו הבעיה, לא היה במעקב או טיפול ולכן לא היה מודע לצורך לגלות עובדה זאת. ניתן כמובן לבקש מחברת הביטוח את כל המסמכים עליהם היא מתבססת ולנסות להוכיח באמצעות מסמכים נגדיים שאין כלל בעיה.

כל אחד מהמקרים שפורטו ורבים נוספים, מעמידים את המבוטח בלחץ כלכלי היות שהנזק קיים בפועל והפיצוי מחברת הביטוח מתעכב.

מומלץ בנסיבות שכאלו לפנות לעזרת עורך דין ביטוח הבקיא בחומר, הוא יוכל לסייע במקרים רבים.